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首届世界华人运动会–中国呼和浩特赛区

发布时间:

首届世界华人运动会 – 中国呼和浩特赛区 汽车沙漠越野挑战赛报名表
2007 年 9 月 25 日–29 日

仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 比赛号码

请用清晰字迹填写

身份

姓名

性别

血型

出生日期

籍贯

健康状况

证件号码

□身份证

报名者 照片
□ 回乡证 □ 护照

驾驶证号码 工作单位 通讯地址

车手

导航员

照片

照片

□身份证 □ 回乡证 □ 护照 □身份证 □ 回乡证 □ 护照

请标出联系人 □

固定电话

移动电话

传真

电子邮箱

保单号: 人身意外伤害险
期限:

个人旅游险

保单号: 期限:

参赛车辆资料:










保单号: 期限: 保单号: 期限:
行驶证号

本表格为正反面,请阅读背面的声明并签名。


保单号: 期限: 保单号: 期限: 发动机排量 车身颜色 出厂年份

报名费用 ▲ 接受组织者指定的可选广告 - 在 2007 年 7 月 3 日-9 月 10 日报名

人民币 500 元 □

▲ 不接受组织者指定的可选广告 -在 2007 年 7 月 3 日-9 月 10 日报名

人民币 1000 元 □

报名地址:中国北京市西城区西皇城根北街 21 号东楼 邮编:100034

世界华人运动会组委会

报名电话:+8610-52606851

传真: +8610-52606856

汇款:请所有各国车手务必按此账号地址汇出相关的报名费用:

银行电汇-

开户行:中国银行*安里支行

汇款至:世界华人运动会授权机构:北京华运体育发展有限公司

银行帐号:801017263508091001

请将填写完备的表格寄交并附上: (1) 报名款项及汇款单凭证复印件。 (2) 每一申请人的身份证和驾驶执照(赛员和车队成员)的扉页照片复印件; (3) 每位参赛者(赛员和车队成员)的 3 张一寸照片,请在背面写上姓名
请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明,签字后立即生效。
声明:
我已阅读过本赛事发布的规则,我已详细阅读了本赛事的相关规则,并同意接受规则以及世界华人运动会颁布的其他 规定的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛,本人在参加本次比赛时同意在比赛过程中及在退出比赛后,如发 生本人,我方赛手,车组人员,工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时,由本人自己负责,不会强调任何原因 而向本次比赛的组织者、承办者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命的官员、服务人员、代表、代理机构,以及参与 组织、赞助本次比赛有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人和任何有关团体及有关人员采取追究、索赔 等行为。尤其在进入赛段的比赛中,上述保证将扩展到任何其他参赛者、服务人员及代理机构。
我声明赛员具备比赛要求的能力,赛车和装备符合赛事要求。 我按照规则规定附上报名费。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残,不报名参加比赛。 我作为报名者声明按照国际汽联运动总则第 123 条款的规定,我应该为我车手、维修人员、乘客及随行人员的一切行 为和过失负责。 我声明此报名表所填内容都经我核实,情况属实。

车手签名: 导航员签名: 报名者签名:

日期: 日期:
日期:

首届世界华人运动会 – 中国呼和浩特赛区 汽车沙漠越野挑战赛报名表
2007 年 9 月 25 日–29 日

车队名称:
报名人: 联系地址

车队人员表

移动电话:

电子邮箱: 邮政编码:

电 话: 车队赞助商:

传 真:

注意事项:

身份栏中可填写车队经理/维修人员/工作人员/公关宣传。

维修车辆报名人员需提交人身意外险、医疗急救险保单号码;非内地车组维修报名人员须附加个人旅游险保单号码。

人数

姓名

身份

身份证号/回乡证号 人身意外险 个人旅游险

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

报名者签名:

日期:

免责声明书
本人___________________________(身份证/护照号码)____________________________ 在此阅读,了解并同意遵守以下所列的所有事项:
1. 任何意外损伤及死亡事故,参赛运动员本人必须负完全的责任,如:发生本人、我方赛手、车组人员、工作人 员和乘客的死亡、受伤情况;
2. 组委会对在比赛时所发生的任何意外事故及灾难,不承担任何责任; 3. 参赛运动员具备比赛要求的能力,赛车和装备符合赛事要求。 4. 参赛运动员保证没有摄取任何药物或毒品; 5. 参赛运动员保证没有参与或涉嫌任何非法活动; 6. 参赛运动员保证身体上及精神上是绝对健全及适合参加竞技比赛的,并已向组委会递交《身体健康检查证明》,
此证明需是国家承认的正规县级或二级乙以上医院出具; 7. 参赛运动员必须按照规程规定附上报名费,由组委会为每名运动员办理一份意外伤害保险; 8. 参赛运动员须自行保管个人财物与贵重物品,组委会对赛场内所发生的任何遗失或偷窃事件,不承担任何责任; 9. 参赛运动员声明此报名表所填内容都经我核实,情况属实。
本人在此签字承认,同意及确定我已经阅读,明确了解并同意遵守以上所列的所有条款/事项。
__________________________ 申请人、车手、导航员签名/日期
见证人:______________________________ 见证人姓名/签名/日期




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